Pokrzywka jest to choroba w której w wyniku aktywacji mastocytów (komórek tucznych) dochodzi do rozszerzenia i zwiększenia przepuszczalności naczyń krwionośnych co objawia się pojawieniem bąbli pokrzywkowych i/lub obrzęku naczynioruchowego.
Klasyfikacja i przyczyny pokrzywek
Ze względu na czas utrzymywania się objawów pokrzywki chorobę dzieli się na ostrą i przewlekłą. Pokrzywka ostra z definicji trwa poniżej 6 tygodni, taki epizod zwykle nie wymaga diagnostyki. Natomiast pokrzywkę utrzymująca się przez co najmniej 6 tygodni, czyli pokrzywkę przewlekłą, nie można pozostawić bez odpowiedniej diagnostyki. Pokrzywka przewlekła może być wywołana czynnikami fizycznymi (np. ciepło, zimno, słońce), mówimy wtedy o pokrzywce indukowanej. Zdecydowanie częściej jednak nie udaje się znaleźć uchwytnego czynnika wyzwalającego, pokrzywka pojawia się spontanicznie (przewlekła pokrzywka spontaniczna).
Poniżej zebrano najważniejsze przyczyny ostrej (acute urticaria) i przewlekłej pokrzywki (chronic urticaria):
Pokrzywka ostra (czas trwania: <6 tygodni)
- zakażenie (40-60%)
- etiologii wirusowej (najczęściej)
- etiologia bakteryjna
- etiologia pasożytnicza
- leki
- alergia IgE-zależna (antybiotyki ß-laktamowe, leki znieczulające miejscowo)
- nietolerancja (kwas acetylosalicylowy, NLPZ, inhibitory konwertazy angiotensyny, radiologiczne środki cieniujące, opioidy, leki zwiotczające mięśnie szkieletowe)
- pokarmy
- alergia IgE-zależna (orzechy i orzeszki ziemne, ryby, skorupiaki, pszenica, jaja, mleko, soja, owoce)
- nietolerancja pokarmowa
- nadwrażliwość na dodatki do żywości (salicylany, dodatki, konserwanty, barwniki i przeciwutleniacze)
- nietolerancja histaminy – truskawki, ser, szpinak, bakłażany, homary i pomidory (duża zawartość histaminy lub uwalnianie histaminy endogennej), bakterie w rybach z rodziny Scombridae (np. tuńczyk, makrela) wytwarzające histaminę
- ugryzienie lub użądlenie przez owada błonkoskrzydłego
- narażenie na stres/ silne emocje
- ostra pokrzywka spontaniczna (30-50%) –> nie udaje się znaleźć przyczyny ostrej pokrzywki
Pokrzywka przewlekła (czas trwania: >=6 tygodni)
- przewlekła pokrzywka spontaniczna (chronic spontaneous urticaria – CSU) [80% pokrzywek przewlekłych]
- procesy autoimmunologiczne (2 endotypy):
- autoimmunologiczna przewlekła pokrzywka spontaniczna typu I – autoprzeciwciała klasy E (auto-IgE) skierowane przeciw: TPO, TG, IL-24, dsDNA
- autoimmunologiczna przewlekła pokrzywka spontaniczna typu IIb – autoprzeciwciała klasy G (auto-IgG) skierowane przeciw: immunoglobulinie E (IgE) lub jej receptorowi typu FcεRI
- procesy autoimmunologiczne (2 endotypy):
- przewlekła pokrzywka indukowana (chronic inducible urticaria – CIndU) [20% pokrzywek przewlekłych]
- dermografizm objawowy
- pokrzywka z zimna
- pokrzywka opóźniona z ucisku
- pokrzywka słoneczna
- pokrzywka cieplna
- pokrzywka wywołana wibracją
- pokrzywka cholinergiczna
- pokrzywka kontaktowa
- pokrzywka wodna
Diagnostyka pokrzywek
Ostra pokrzywka ma charakter samoograniczający dlatego zwykle nie wymaga przeprowadzania szczegółowej diagnostyki, z wyjątkiem zebrania przez lekarza wywiadu w kierunku potencjalnych czynników wyzwalających. Istnieją jednak odstępstwa od tej reguły: podejrzenie IgE-zależnej alergii pokarmowej, podejrzenie nadwrażliwości na leki (szczególnie NLPZ) oraz epizod pokrzyki po ugryzieniu owada błonkoskrzydłego. W tych przypadkach lekarz zleca przeprowadzenie diagnostyki alergologicznej (skórne testy punktowe, badanie poziomu swoistych przeciwciał IgE) tak aby zidentyfikować czynnik sprawczy i ustalić dalsze postępowanie.
Przewlekła pokrzywka spontaniczna wymaga przeprowadzenia właściwej diagnostyki celem oceny ogólnego stanu zdrowia pacjenta. Podstawę stanowi zebranie dokładnego i wnikliwego wywiadu lekarskiego oraz rutynowe badania zalecane u każdego pacjenta. Zalicza się do nich morfologię krwi obwodowej, OB, CRP, stężenie kreatyniny i glukozy we krwi, badania czynności wątroby, badanie ogólne moczu, RTG klatki piersiowej, USG jamy brzusznej – zlecane najczęściej przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Na podstawie uzyskanych informacji lekarz podejmuje decyzję o potrzebie wykonania dalszych badań z rozszerzonego panelu diagnostycznego. Zaleca się także w poradniach specjalistycznych ocenę całkowitego stężenia IgE i przeciwciał anty‑TPO pomocnych w ustaleniu endotypu pokrzywki i oceny odpowiedzi na leczenie.
Rozszerzony panel diagnostyczny:
- diagnostyka zakażeń i ognisk siejących:
- konsultacje specjalistyczne (stomatologiczna, laryngologiczna, ginekologiczna, urologiczna)
- Helicobacter pylori, Borellia burgdorferi, anty-HCV, wymazy bakteriologiczne, badania parazytologiczne
- badania tarczycy: przeciwciała przeciwko peroksydazie tarczycowej (anty‑TPO) i przeciwko tyreoglobulinie (anty‑TG), TSH, ft3, ft4, anty-rTSH
- badanie przeciwciał przeciwjądrowych (ANA)
- krioglobuliny i składowe układu dopełniacza
- bezwzględna liczba eozynofilów we krwi obwodowej
- CRP i D dimery we krwi obwodowej
- liczba bazofilów we krwi obwodowej
- badania obrazowe
- testy alergologiczne: skórne testy punktowe, stężenie alergenowoswoistych IgE (sIgE)
- badanie histopatologiczne wycinka skóry
Przewlekła pokrzywka indukowana diagnozowana jest przy użyciu testów fizykalnych.
Leczenie pokrzywek
- unikanie czynników prowokujących objawy pokrzywki (np. pokarmy, leki)
- leczenie chorób współistniejących (np. choroba Hashimoto)
- leczenie farmakologiczne:
- leki przeciwhistaminowe II generacji
- 4x dawka leków przeciwhistaminowych II generacji
- 4x dawka leków przeciwhistaminowych II generacji + omalizumab
- 4x dawka leków przeciwhistaminowych II generacji + cyklosporyna
Bibliografia
- Alergologia. Podręcznik specjalistyczny pod redakcją Kariny Jahnz-Różyk, Macieja Kupczyka i Piotra Gajewskiego Medycyna Praktyczna 2024
- . Urticaria. Interdisciplinary diagnostic and therapeutic recommendations of the Polish Dermatological Society and the Polish Society of Allergology. Dermatology Review/Przegląd Dermatologiczny. 2020;107(1):1-14. doi:10.5114/dr.2020.93966.
- Zuberbier T, Abdul Latiff AH, Abuzakouk M, et al. The international EAACI/GA²LEN/EuroGuiDerm/APAAACI guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria. Allergy. 2022;77(3):734-766. doi:10.1111/all.15090
- Likońska, Aleksandra & Kowalski, Marek & Chalubinski, Maciej. (2020). Pokrzywka przewlekła spontaniczna -od poznania mechanizmów i wyróżnienia endotypów do terapii celowanej Chronic spontaneous urticaria -from understanding of mechanism and highlighting the endotypes to diagnostics and target therapy. Alergia Astma Immunologia. 25. 112-121.
- https://www.gov.pl/web/zdrowie/obwieszczenie-ministra-zdrowia-z-dnia-18-marca-2024-r-w-sprawie-wykazu-refundowanych-lekow-srodkow-spozywczych-specjalnego-przeznaczenia-zywieniowego-oraz-wyrobow-medycznych (dostęp online 15.05.2024r.)
- https://gsl.nfz.gov.pl/GSL/GSL/ProgramyLekowe (dostęp online 15.05.2024r.)